Wie erfolgt die Begutachtung, wenn ich jetzt einen Antrag auf Einstufung in einen Pflegegrad stelle?

Normalerweise erfolgt eine Gutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) – entweder im Krankenhaus, Heim oder aber zuhause („im häuslichen Umfeld“).

Wegen der Corona-Pandemie findet für Anträge vom 01.02.2020 bis zum 30.09.2020 nur noch ein Telefongespräch statt.

Welche Fragen stellt der MDK am Telefon?

In NRW existieren pro Landesteil jeweils ein MDK: MDK Nordrhein und MDK Westfalen-Lippe.

Beide haben ihre eigenen Fragebögen, die sich ähneln, aber nicht identisch sind. Der Fragebogen für Westfalen-Lippe ist abrufbar unter:

https://www.mdk-wl.de/fileadmin/MDK-Westfalen-Lippe/user_upload/2020-pflegebegutachtung_fragebogen-mdk-wl.pdf

Der Fragebogen des MDK Nordrhein kann nur online ausgefüllt werden und gesendet werden. Eine vorschnelle Übersendung sollte vermieden werden, damit auch alle Aspekte mitgeteilt werden und nichts vergessen wird. Der Bogen ist eingestellt unter:

https://www.mdk-nordrhein.de/fragebogen/

Wie sollte ich mich auf das Telefonat vorbereiten?

Es sollte eine gute Vorbereitung erfolgen, damit die Situation genau beschrieben werden kann.

Es sollte daher vorher Alles zur Pflege notiert werden. Am besten ist es, Sie gehen einen „normalen Tag“ in Gedanken durch und schreiben alle Handlungen auf, die die Pflegeperson erbringt bzw. erbringen soll.

Wann sind welche Besuche bei welchen Ärzten zu organisieren? Kann sich die Pflegeperson selbst die Medikamente nehmen oder müssen diese von der Pflegeperson zusammengestellt werden? Wie ist das Verhalten des Pflegebedürftigen der Pflegeperson gegenüber? Wie ist das Verhalten Dritten gegenüber?

Folgende Unterlagen sollten am Telefon bereit liegen:

• Aktuelle Arztberichte, Krankenhaus- oder Reha- Entlassungsberichte
• Medikationsplan
• Liste der genutzten Hilfsmittel (Brille, Rollator, Inkontinenzprodukte, Zahnprotese, Rollstuhl, Badewannenlifter, Hörgerät, Kompressionsstrümpfe, Duschstuhl, Hausnotruf, Toilettenstuhl, Pflegebett, Unterarmgehstützen, Toilettensitzerhöhung, Antidekubitusmatratze, Gehstock, Urinflasche, Sauerstoffkonzentrator)
• Schwerbehindertenausweis (So können Sie den Grad der Behinderung mitteilen, und auch ob z. B. auch ein Merkzeichen wie G, B, aG, H im Ausweis eingetragen wurde
• Pflegedokumentation, falls es bereits eines ambulanten Dienstes gibt
• Eigene Notizen zur Pflegebedürftigkeit

Bis wann muss der Bescheid über den Pflegegrad vorliegen?

Vor der Corona-Pandemie musste die Pflegekasse innerhalb von 25 Arbeitstagen nach dem Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse den Bescheid schriftlich erteilen.

Aufgrund der Corona-Pandemie kann und darf es nun auch länger dauern.

Gibt es hiervon Ausnahmen?

Es gibt Ausnahmen mit der Folge, dass die Begutachtung schneller erfolgen muss.

Innerhalb einer Woche:

• Spätestens innerhalb einer Woche, wenn sich der Antragsteller in einem Krankenhaus oder in einer stationären Reha-Einrichtung befindet und
• Hinweise vorliegen, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung ein Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist und
• die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der Pflegeperson angekündigt wurde oder
• mit dem Arbeitgeber der Pflegeperson eine Familienpflegezeit nach dem Familienpflegezeitgesetz (§ 2 Abs. 1) vereinbart wurde.

Innerhalb von zwei Wochen:

• Spätestens innerhalb von zwei Wochen, wenn der Antragsteller sich in häuslicher Umgebung befindet, ohne palliativ versorgt zu werden und
• die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der Pflegeperson angekündet wurde oder
• mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach dem Familienpflegezeitgesetz (§ 2 Abs. 1) vereinbart wurde.

Wann liegt ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf vor und welche Fristen gelten dann?

Liegt ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf vor, so ist dem Antragsteller innerhalb von 25 Arbeitstagen die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen.

Ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf liegt vor, wenn es sich um folgende Anträge handelt:

• Erstantrag auf Sachleistungen bei häuslicher Pflege oder
• Erstantrag auf Kombinationsleistungen, sofern die Versorgung nur über den Sachleistungsanteil sichergestellt werden kann oder
• Erstantrag auf vollstationäre Pflege (Heim) oder
• Höherstufungsantrag bei sich schnell verschlechterndem Krankheitsverlauf, bei apallischem Syndrom oder ggfs. nach einem Unfallgeschehen.

Was kann ich tun, wenn ich mit dem Pflegegrad nicht einverstanden bin?

Der Pflegebedürftige kann selbst oder durch eine bevollmächtigte Person oder durch einen Rechtsanwalt schriftlich Widerspruch erheben. Dieser muss innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids der Pflegekasse bei dieser eingegangen sein.